姓 名

性別

□男  □女

生 日

    年   月   日

學 校

年 級

校名：

年級：

身高體重

公分

公斤

血 型

身分證

字號

家長姓名：

緊急聯絡人：

關係：

關係：

聯絡電話

（家）              （公）             （手機）

通訊地址

資訊來源

□普門寺網站           □普門寺社教館      □海報傳單訊息    

□普門寺法會宣佈       □親友告知          □其他

家長與

道場關係

1.□佛光會員 □      分會幹部 □功德主 □道場義工 □一般信徒

2.□其他：

營隊費：□3,600 （含教材費、餐飲費、交通費、門票）

□5/31前報名，優惠3,400/1人

□二人以上團報： 3,200/1人

制服費：□新購$400（2017夏令營舊生，免購制服）

請自備：外套、長褲、背包、帽子、環保杯

活動費  □已付            □未付  (團報同行名字：　　　　　、　　　　　　)

注意事項

1.額滿後報名者將排入候補名單。

2.如欲取消報名請於2018年6月25日前告知。

  （1）活動前10天取消報名者，將全額退費。

  （2）活動前7天內取消報名者，仍應承擔本營隊已消耗之行政費用。

（3）活動當日未到、中途退出者均恕不退費。

3.活動前7天將寄發報到通知單。

家長同意書

請詳細填寫

本人子女               

□目前身體狀況良好

□患有疾病：                 □藥物過敏： 

□食物過敏：                                              

茲同意其參加佛光山普門寺所舉辦之「2018年佛光山普門寺兒童茶禪營」，活動期間若有任何意外事件：

□請將他送往指定醫院：                      （台北市除外）

□委請法師或隨團工作人員立即做緊急醫療處理，或送往鄰近醫療護所。

本人相信法師或工作人員會以最佳方式處理兒童安全相關事宜，若有任何意外狀況發生，本人不會要求佛光山寺、普門寺或其工作人員賠償。

家長或監護人：              與學童關係：      　日期：   年　 月   日

服務台

經手人：

日期：    月  　 日

備註：